Je deed het misschien al met vrienden of tijdens een teambuilding: virtual reality-games (VR) zijn hot and happening. Ook in de geestelijke gezondheidszorg wordt er momenteel gretig onderzoek naar gedaan en blijken de mogelijkheden legio. Mijn innerlijke criticus draait overuren: werkt dat wel? Als gebruiker weet je toch op voorhand dat die VR-wereld niet echt is? Ik praat erover met enkele onderzoekers en therapeuten en neem zelf de proef op de som.
De voordelen
VR is letterlijk vertaald een virtuele realiteit. Wanneer je een VR-bril met ingebouwde speakers opzet, begeef je je in een andere wereld. Een wereld die echt aanvoelt, maar het niet is. Daarnaast zorgen twee controllers (eentje voor elk hand) ervoor dat je je ook kan bewegen in die wereld en effectief actie kan ondernemen. Kortom: VR zorgt ervoor dat je dingen kan beleven die in het dagelijks leven niet of moeilijker mogelijk zijn. Zo komen we meteen bij het eerste grote voordeel van virtual reality in de geestelijke gezondheidszorg (ggz):
“Als je vliegangst hebt, dan is een vliegtuig nemen dé in vivo exposure (blootstelling aan echte situaties), maar dat is natuurlijk niet zo vanzelfsprekend. Eens het vliegtuig van de grond gaat, kan je er niet meer uitstappen. Dat is een gigantische drempel voor cliënten. Dankzij VR kan je een vlucht nemen in een therapieruimte. Daarnaast weet je dat je de bril kan afzetten als het te heftig wordt”, legt Sara Scheveneels uit.
Zij is postdoctoraal onderzoeker aan KU Leuven, assistant professor aan Open Universiteit in Nederland en gedragstherapeut bij Durfpunt, gespecialiseerd in angststoornissen. Tegelijk kan in vivo exposure ook een drempel zijn voor professionals, vertelt Scheveneels:
“We weten uit onderzoek dat heel wat behandelaars bang zijn dat er iets ergs gebeurt tijdens exposure, dat dit negatieve gevolgen kan hebben voor de cliënt, bijvoorbeeld een auto-ongeluk bij rij-angst. Bovendien kan zo’n therapie veel tijd in beslag nemen. Wanneer je cliënt bijvoorbeeld een slangenfobie heeft, dan moet je op zoek naar een serpentarium of iemand die in het bezit is van een slang. Dan is het veel makkelijker als je die stimulus kan aanbieden via een VR-bril in je eigen therapieruimte.”
Waarrond nog meer onderzoek moet gebeuren, maar reeds veelbelovende resultaten opleverde is de accepteerbaarheid van VR ten opzichte van in vivo exposure. Sara Scheveneels: “Uit enkele onderzoeken van een aantal jaar geleden bleek dat spinangstigen meer bereid waren om via virtual reality aan spinnen blootgesteld te worden dan meteen in het echt. Dus bij VR-exposure zou de drempel lager en de motivatie groter kunnen zijn.”
Ik moet toegeven dat exposuretherapie met een VR-bril ook voor mij aanlokkelijker klinkt... Denkend aan Beat Saber – de enige VR-game die ik tot nu toe speelde – en de exposuretherapie die ik volgde voor mijn fobie voor overgeven (ik ken de filmpjes van Jackass intussen vanbuiten).
De proef op de som
Wanneer Tom Van Daele mij uitnodigt om enkele toepassingen uit te testen aarzel ik dan ook geen seconde. Van Daele is klinisch psycholoog, schreef het boek ePsychologie (zie ook de boekenrubriek op pagina 39) en doet onderzoek naar de mogelijkheden van VR in de geestelijke gezondheidszorg.
Wanneer ik in zijn onderzoeksruimte van Thomas More in Antwerpen sta, verklaart hij waarom we in een zo goed als lege kamer staan: “Je hebt natuurlijk wel wat bewegingsruimte nodig wanneer je in zo’n interactieve omgeving zit.”
Tom Van Daele stelt voor te beginnen met 360°-video’s. Dat is de meest simpele toepassing en daarnaast nog relatief goedkoop. Daarvoor heb je een bril van 25 à 50 euro (respectievelijk zonder en met bluetooth) nodig waarin je een gsm kan plaatsen en waarop je 360°-filmpjes kan laten afspelen. Op YouTube kan je er al een heel aantal gratis bekijken, bijvoorbeeld voor hoogtevrees of relaxatie. Ik probeer er eentje uit om te ontspannen, waarbij ik in het midden van een park zit, kan rondkijken (niet rondlopen) en de bijbehorende natuurgeluiden hoor. Dat helpt om me af te sluiten en te focussen op mijn ademhaling. Dat kan natuurlijk ook zonder bril, maar voor wie niet kan rekenen op zijn verbeeldingskracht of makkelijk afgeleid is, is dit een goede oplossing.
Ook voor traumaverwerking en angststoornissen heeft dit 360°-concept veel potentieel. Het is namelijk mogelijk om zo’n video te maken van een specifieke plek, bijvoorbeeld in het park aan de andere kant van het land waar je je trauma hebt opgelopen of in de auto op de snelweg waar je telkens angstig wordt. Jarno Meijer is een van de oprichters van Therapieland. nl, een aanbieder van blended care en e-health in de zorg:
“Ik heb zelf al zo’n video’s gefilmd, bijvoorbeeld boven op een berg.”
Je kan dus heel erg op maat werken. Daarnaast stopt de therapie niet als je als cliënt de praktijkruimte verlaat, vertelt Meijer: “Cliënten krijgen een brilletje van 15 euro mee van de psycholoog, waarmee ze thuis kunnen oefenen. Daarna komen ze terug, oefenen ze verder met een wat duurdere bril. Het handige is ook dat je het spanningsniveau zelf kan bepalen en dus gemakkelijk kan opbouwen. Als je bijvoorbeeld rij-angst hebt, dan kan je verschillende scenario’s en rijsettings kiezen. Op die manier kunnen ze vervolgens naadloos overgaan naar de volgende stap en dat is de echte wereld.”
Ga je voor een duurdere bril (lees: 450 euro), dan heb je wel wat meer mogelijkheden en dus verschillende gradaties in hoe realistisch iets aanvoelt. Ik krijg niet alleen een bril op, maar ook controllers in beide handen. Ik kom in een spelomgeving terecht met een keuzemenu. Het doet me wat denken aan het startmenu van de Wii, waarbij ik met de controllers moet richten om een keuze te maken. Ook hierop kan je 360°- *video’s afspelen, al zou dat volgens sommige onderzoekers of clinici geen echte VR zijn, vertelt Sara Scheveneels: “Omdat je daar geen interactie in kan hebben.”
Interactie is key
Over het spel dat ik vervolgens speel bestaat geen twijfel. Dit is interactief en bijgevolg de term virtual reality waardig. Het gaat over Richie’s Plank Experience. Als ik vrienden en kennissen erover vertel, blijkt dat deze game ook gebruikt wordt als voorbereiding op een VR-groepsspel. Daarbij is het de bedoeling dat ik over een smalle plank loop die tientallen meters boven een stad zweeft (zie beeld). Hoewel dit heel duidelijk een virtuele wereld is, merk ik dat mijn brein gemakkelijker om de tuin te leiden is dan ik dacht. Mijn lichaam pruttelt tegen wanneer ik mijn eerste stappen op de plank wil zetten, mijn hart begint sneller te slaan, ik zweet en mijn handen worden klam. Ik ben onder de indruk. Hoewel ik geen hoogtevrees heb, waarschuwt mijn lichaam mij wel voor een potentieel gevaarlijke situatie.
Sara Scheveneels legt uit hoe dat kan: “Angst is naast iets cognitiefs ook iets heel lichamelijks. Wanneer je in een heel immersieve omgeving zit die echt aanvoelt, dan reageert je lichaam alsof je werkelijk op een plank hoog in de lucht staat of alsof er een echte spin voor je zit. We noemen dat sense of presence. Dat heeft geleid tot de hypothese dat VR-exposure je iets kan leren over de reactie van je eigen lichaam. Wanneer je mensen hun verwachtingen bevraagt, dan kan dat gaan over de vraag ‘zal het vliegtuig crashen?’ of ‘zal ik het overleven?’, maar evengoed over ‘zal ik de situatie aankunnen?’, ‘zal ik gek worden van mijn angst?’ of ‘zal ik de controle over mezelf verliezen?’. Die laatste verwachtingen over hoe je zelf gaat reageren kan je mogelijks beter testen in VR dan de eerdergenoemde externe verwachtingen. We hebben al een aantal eerste aanwijzingen dat daarin onder meer de kracht van virtual reality zit, maar moeten dat zeker nog verder onderzoeken.”
“Bij een VR-spel staat plezier centraal. Dat is niet het geval bij VR-interventies. Die zijn specifiek ontwikkeld in functie van psychologische begeleiding of psychotherapie. Daarnaast zijn situaties bij games meestal sterk overdreven en gefocust op beleving. VR-interventies stellen dan weer vaker realisme of realistische interacties centraal.”
Om af te sluiten test ik nog een geavanceerd(er) relaxatieprogramma uit. Hierbij moet ik de rechtercontroller op mijn buik plaatsen en me focussen op mijn buikademhaling. Bij elke uitademing beweeg ik vooruit in de virtuele ruimte (die me overigens doet denken aan de animatiefilm Avatar, maar dat terzijde). Tegelijk hoor ik een meditatief muziekje op de achtergrond. Hoewel Tom Van Daele tegen mij blijft praten, voel ik me instant ontspannen en zak ik steeds dieper weg in de zetel. Toch blijkt dat deze toepassing niet voor iedereen is weggelegd. Van Daele vertelt dat sommigen de kunst van de buikademhaling nog niet helemaal onder de knie hebben, waardoor zij niet door de ruimte bewegen en dus onnatuurlijk gaan ademen om toch maar vooruit te komen. Allesbehalve relaxerend dus.
VR heeft zo zijn uitdagingen
Ik ben alvast overtuigd en overweeg zelfs de aankoop van een VR-bril. Heel wat therapeuten in Vlaanderen delen in eerste instantie mijn enthousiasme, maar voorlopig gebruiken slechts weinigen het in hun therapieruimte. Hoe komt dat?
Sara Scheveneels: “Hoewel hardware relatief goedkoop is geworden blijft de software vrij duur. Daarbovenop komt nog eens dat er in België geen terugbetaling mogelijk is. Dat is anders dan in Nederland, waar behandelaars een bijkomende vergoeding kunnen krijgen om de kosten van VR te dekken en het ook al meer wordt toegepast.”
Jarno Meijer bevestigt dat zijn Nederlandse platform een aantal klanten heeft die het veelvuldig inzetten. Maar ook voor Therapieland blijft het een uitdaging om het betaalbaar te maken.
“Als je VR-scenario’s wil shooten of animeren, dan moet je bijna een filmsetting bouwen. Dat ontwikkelingstraject gaat trager, is ingewikkelder en veel arbeidsintensiever. Voor welk tarief kunnen wij virtual reality ontwikkelen en hoe kan de software tegelijk betaalbaar blijven voor de psycholoog die ermee aan de slag wil? Daarin zijn we nog zoekende.”
Sidenote: 360°-video’s zijn vaak (een pak) goedkoper en er bestaan volgens Tom Van Daele ook al VR-apps die je kan kopen voor amper 5 euro. Maar het is en blijft een zoektocht. Bovendien kan de technische kennis een obstakel vormen.
“Behandelaars hebben nog steeds zoiets van: ‘ik doe het wel snel even in vivo’”, merkt Scheveneels. “Het gebruik van de software en hardware is niet altijd even eenduidig en zelfs kleine issues zoals een platte batterij of software-update kunnen de drempel enorm verhogen. Enerzijds is het daarom belangrijk dat we de technologische geletterdheid bij behandelaars gaan vergroten via trainingen. Anderzijds is het aan de ontwikkelaars om de soft- en hardware zo gebruiksvriendelijk mogelijk te maken zodat mensen daarmee aan de slag kunnen zonder ellenlange handleidingen te moeten lezen.”
Therapieland is al een tijdje bezig met bovenstaande uitdagingen op te lossen. “Maar,” begint Jarno Meijer: “de lastigste stap voor de behandelaar is om het in zijn behandeltraject te vervlechten. Hoewel het concept heel makkelijk aanslaat, merken we dat de behandelaar niet goed weet hoe of waar hij VR moet inplannen in zijn behandeling.”
Sara Scheveneels beaamt deze opmerking vanuit haar onderzoeksbril: “Dat is een belangrijke onderzoeksvraag. Hoe moet dat? Gebruiken we VR best in combinatie met in vivo? Geef je virtual reality mee als huiswerk? In welk stadium begin je daarmee? Doe je dat bij iedereen zo of niet? Op die vragen hebben we nog geen antwoord, waardoor er ook nog geen richtlijnen zijn rond het gebruik van VR in de praktijk. Voorlopig doen de meeste professionals dat dus op basis van hun eigen klinische inschatting, maar dat heeft zo zijn flaws.”
(Geen) nieuw terrein
Wat moet er dan veranderen zodat niet alleen de behandelaars mee zijn met het verhaal, maar ook – en misschien zelfs vooral – de overheid? Het is namelijk vaak een kwestie van wachten op een actie vanuit het beleid (denk aan de terugbetaling) voor er iets kan veranderen. Volgens Sara Scheveneels is dat: nog meer onderzoek. “Ik heb de indruk dat onze minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Frank Vandenbroucke, erg gevoelig is aan evidentie uit wetenschappelijk onderzoek.”
Die wetenschappelijke evidentie is er al voor een groot stuk. Virtual reality in het kader van vliegangst en traumatherapie bij soldaten wordt namelijk al onderzocht sinds de jaren ‘90.
Sara Scheveneels: “Het is dus geen nieuw terrein, maar dat onderzoek is lang in kleine groepen geweest en ook niet altijd met goede controlecondities. In 2019 deden onderzoekers een metaanalyse en hebben ze al die effectiviteitsstudies samen genomen. Daaruit bleek dat VR-exposure erg effectief is en dat er zelfs geen verschil in werkzaamheid is tussen in vivo- en VR-exposure. Dat is overtuigend bewijs, of toch voor bepaalde angstproblemen. Want voor dwang zijn er bijvoorbeeld al heel wat minder studies. We hebben dus nood aan meer bewijs voor andere stoornissen, alsook meer studies rond kosteneffectiviteit. Als je kan voorleggen dat je een therapie korter en minder kostelijk kan maken dankzij de inzet van virtual reality, dan versterkt dat je positie ten opzichte van de overheid natuurlijk.”
Daar wordt aan gewerkt. Als je nagaat welke toepassingen er momenteel ontwikkeld worden en welke stoornissen er onderzocht worden, dan lijken de mogelijkheden oneindig: augmented reality (waarbij je een voorwerp in jouw werkelijke omgeving kan plaatsen, zoals een hond achter een hek of spin op je hand), eetstoornissen, stemmingsstoornissen, EMDR, dwang, presentatieskills bij spreekangst, psychose, als afleiding bij (chronische) pijn, rollenspelen in het kader van bijvoorbeeld emotionele mishandeling en ga zo maar door.
Sara Scheveneels: “De komende jaren gaat er nog veel gebeuren rond VR. Hopelijk verduidelijken toekomstige onderzoeken voor welke stoornissen en symptomen het al dan niet werkt, voor wie het werkt, hoe het juist werkt, wat de langetermijneffecten zijn en hoe die effecten te generaliseren zijn naar het echte leven.”
De toekomst zal het uitwijzen. Maar één ding is zeker: hierover is het laatste nog niet gezegd. Mark my words.